早期離床のリスク管理 −モニター、機器が少ない環境下−
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離床を阻害する因子
・意識レベルの低下
・疼痛(身体を動かすと痛い)
・めまい
・浮腫
・けいれん
・疲労
・苦しい
今回は苦しいに着目して、離床時のリスク管理のポイントをまとめました
苦しい
離床時の”苦しい”の訴えは原疾患を疑う
◎呼吸(肺)
喘息、肺炎(誤嚥性肺炎)、肺水腫、気胸
呼吸の早さ、胸郭の動き方、呼吸音の種類、呼吸様式(口すぼめ呼吸など)をチェックする
◎循環(心臓)
心不全、不整脈、狭心症
浮腫の有無、手足の冷感、脈拍数、脈リズムをチェックする
アセスメント
視診時のポイント
呼吸補助筋の活動はどうか(斜角筋、胸鎖乳突筋)
呼吸パターンは正常か(胸郭の動き)
呼吸≠換気能力ではない
触診のポイント
呼吸数は正常範囲か
ラトリング(気道内に分泌物があると震えるように感じる)はあるか
SPO2は正常範囲か
【SPO2と血圧・痰との関係性】
SPO2:肺炎では低下、心不全では低下なし
痰:肺炎では粘稠性で増加、心不全では変化なし
血圧:肺炎では増加(または変化なし)、心不全では低下する
脈拍数は正常範囲か
【リズムから予測】
心室性期外収縮:脈拍が1つ抜けたように感じる
☝️3連発は離床中止、完全房室ブロックとの見極めにはモニターが必要
心房細動・頻脈:脈拍がバラバラのように感じる
心不全の兆候
・血圧低下
・尿量減少
・体重増加:1日で1.5kg±0.5kg 1週間で2〜3kgの増加
☝️特に尿量の減少には注意が必要、加えて手足の浮腫が出現してきた場合は心不全を疑う
手足の冷感の有無
浮腫の症状
脈拍は触知できるか
【動脈触知と血圧の関係】 💡計測するよりスピーディーで正確
・橈骨動脈:80mmhg以上
・大腿動脈:70mmhg以上
・頸動脈 :60mmhg以上
聴診時のポイント
正常と比べ、低い音なのか高い音なのか判断できれば症状を推測できる
・低い音:痰の貯留を疑う (ゴロゴロやブツブツ音)
⇨吸引
・高い音:喘息、狭窄を疑う (ヒューヒュー音)
⇨喘息であれば服薬、狭窄であれば異物の除去
●離床時のフィジカルアセスメントからリハビリの中止基準
・血圧が80mmhg以下 ⇨ 橈骨動脈の触知困難
・SPO2が90%以下
●急変時の対応と報告内容
・意識・呼吸・循環の3点(具体的な所見と数値)を伝える
・普段との違いを伝える
・症状の変化と時間経過を伝える
☝️リスク管理で一番大切なのは”普段との違いを感じる”ことです
この感覚を養えるかどうかで臨床場面で早期発見・対応力が変わってきます
他職種からの信頼を勝ち取るためにも”普段との違い”に気付けるようになりましょう
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